DOKUMENTASI
PERSIAPAN PULANG
Nama pasien :
No. registrasi :
1.
Alasan pemulangan :
Intruksi Dokter
Atas permintaan sendiri, alasan ……………………………………………..
2.
Obat-obatan :
Resep harus di tebus
Obat dibawa pulang
Jenis Dosis dan cara pemakaian
………………………….. ………………………..
………………………….. ………………………..
3.
Pendidikan kesehatan dan demontrasi yang
telah diberikan :
a. perawatan
diri
Personal hygiene
b. Diet/nutrisi ( Ya / Tidak
)
4.
Berkas yang dibawa pulang :
USG
Hasil Laboratorium
Rotgen
Resume : ……………………/……………/ ……………………………….
Lain-lain
5.
Jadwal kontrol kembali : ……… / ………………… / ………………..
Dijelaskan
Tidak dijelaskan
Tanda
tangan perawat Tanda
tangan pasien
( ) ( )
