CONTOH FORMAT DOKUMENTASI PASIEN PULANG

DOKUMENTASI PERSIAPAN PULANG

Nama pasien    :

No. registrasi   :

1.      Alasan pemulangan     :

      Intruksi Dokter

      Atas permintaan sendiri, alasan ……………………………………………..

2.      Obat-obatan    :

     Resep harus di tebus

     Obat dibawa pulang

            Jenis                                        Dosis dan cara pemakaian

 …………………………..                 ………………………..

 …………………………..                 ………………………..

3.      Pendidikan kesehatan dan demontrasi yang telah diberikan  :

a.       perawatan diri

      Personal hygiene

b.      Diet/nutrisi                                    ( Ya / Tidak )

4.      Berkas yang dibawa pulang    :

       USG

       Hasil Laboratorium

       Rotgen

       Resume : ……………………/……………/ ……………………………….

       Lain-lain

5.      Jadwal kontrol kembali :  ……… / ………………… / ………………..

       Dijelaskan

       Tidak dijelaskan

Tanda tangan perawat                                                             Tanda tangan pasien

           (                                  )                                                             (                               )