Selama 5 tahun dari Januari 1995 sampai Desember 1999, 133
kasus striktur uretra pada pria
dirawat di RS Hasan Sadikin. Penderita berusia antara 16-82
tahun dan prevalens tertinggi
terlihat pada kelompok usia 15-30 tahun. Sebagian besar
pasien (82%) masuk dengan retensio
urin. Penyebab utama terjadinya striktur adalah manipulasi
uretra (44%) dan trauma (33%).
Terhadap seluruh pasien tersebut dilakukan 178 tindakan
uretrotomi endoskopik dengan hasil
yang memuaskan dan dengan angka komplikasi yang kecil
(5,6%). Pengamatan keberhasilan
pengobatan tidak dapat dilakukan dengan baik karena hanya
sedikit sekali pasien yang datang
untuk kontrol secara teratur. Sebagai kesimpulan, cara
uretrotomi endoskopik dapat dilakukan
pada hampir semua jenis striktur uretra dan dianjurkan
sebagai terapi pilihan utama sedangkan
dilatasi uretra serta operasi rekonstruktif hanya merupakan
terapi lanjutan.
Kata kunci:
Striktur
Urethra
Uretra merupakan bagian terpenting
dari saluran kemih. Pada pria dan wanita, uretra mempunyai fungsi utama untuk
mengalirkan urin keluar dari tubuh. Saluran uretra juga penting dalam proses
ejakulasi semen dari saluran reproduksi pria. Uretra pria berbentuk pipa yang
menyerupai alat penyiram bunga.
Pada striktur uretra terjadi
penyempitan dari lumen uretra akibat terbentuknya jaringan fibrotik pada
dinding uretra.1,2 Striktur uretra menyebabkan gangguan dalam
berkemih, mulai dari aliran berkemih yang mengecil sampai sama sekali tidak
dapat mengalirkan urin keluar dari tubuh. Urin yang tidak dapat keluar dari
tubuh dapat menyebabkan banyak komplikasi, dengan komplikasi terberat adalah
gagal ginjal.3
Striktur uretra masih merupakan
masalah yang sering ditemukan pada bagian dunia tertentu. Striktur uretra lebih
sering terjadi pada pria dari pada wanita, karena uretra pada wanita lebih
pendek dan jarang terkena infeksi. Segala sesuatu yang melukai uretra dapat
menyebabkan striktur. Orang dapat terlahir dengan striktur uretra, meskipun hal
itu jarang terjadi.4
A. ANATOMI URETRA1,3,5,6
Uretra adalah saluran yang dimulai
dari orifisium uretra interna dibagian buli-buli sampai orifisium uretra
eksterna glands penis, dengan panjang yang bervariasi. Uretra pria dibagi
menjadi dua bagian, yaitu bagian anterior dan bagian posterior. Uretra
posterior dibagi menjadi uretra pars prostatika dan uretra pars membranasea.
Uretra anterior dibagi menjadi meatus uretra, pendulare uretra dan bulbus
uretra. Dalam keadaan normal lumen uretra laki-laki 24 ch, dan wanita 30 ch.
Kalau 1 ch = 0,3 mm maka lumen uretra laki-laki 7,2 mm dan wanita 9 mm.
1. Uretra bagian anterior
Uretra anterior memiliki panjang
18-25 cm (9-10 inchi). Saluran ini dimulai dari meatus uretra, pendulans uretra
dan bulbus uretra. Uretra anterior ini berupa tabung yang lurus, terletak bebas
diluar tubuh, sehingga kalau memerlukan operasi atau reparasi relatif mudah.
2. Uretra bagian posterior
Uretra posterior memiliki panjang
3-6 cm (1-2 inchi). Uretra yang dikelilingi kelenjar prostat dinamakan uretra
prostatika. Bagian selanjutnya adalah uretra membranasea, yang memiliki panjang
terpendek dari semua bagian uretra, sukar untuk dilatasi dan pada bagian ini
terdapat otot yang membentuk sfingter. Sfingter ini bersifat volunter sehingga
kita dapat menahan kemih dan berhenti pada waku berkemih. Uretra membranacea
terdapat dibawah dan dibelakang simpisis pubis, sehingga trauma pada simpisis
pubis dapat mencederai uretra membranasea.
Gambar 1. Uretra Pria6
B. DEFINISI
Striktur uretra adalah penyempitan
lumen uretra karena fibrosis pada dindingnya.7
C. ETIOLOGI
Striktur uretra dapat terjadi pada1,2,3,4,5,6,7,8,9
1. Kelainan Kongenital,
misalnya kongenital meatus stenosis,
klep uretra posterior
2. Operasi rekonstruksi dari
kelainan kongenital seperti hipospadia, epispadia
3. Trauma,
misalnya fraktur tulang pelvis yang
mengenai uretra pars membranasea; trauma tumpul pada selangkangan (straddle
injuries) yang mengenai uretra pars bulbosa, dapat terjadi pada anak yang
naik sepeda dan kakinya terpeleset dari pedal sepeda sehingga jatuh dengan
uretra pada bingkai sepeda pria; trauma langsung pada penis; instrumentasi
transuretra yang kurang hati-hati (iatrogenik) seperti pemasangan kateter yang
kasar, fiksasi kateter yang salah.
4. Post operasi,
beberapa operasi pada saluran kemih
dapat menimbulkan striktur uretra, seperti operasi prostat, operasi dengan alat
endoskopi.
5. Infeksi,
merupakan faktor yang paling sering
menimbulkan striktur uretra, seperti infeksi oleh kuman gonokokus yang
menyebabkan uretritis gonorrhoika atau non gonorrhoika telah menginfeksi uretra
beberapa tahun sebelumnya namun sekarang sudah jarang akibat pemakaian
antibiotik, kebanyakan striktur ini terletak di pars membranasea, walaupun juga
terdapat pada tempat lain; infeksi chlamidia sekarang merupakan penyebab utama
tapi dapat dicegah dengan menghindari kontak dengan individu yang terinfeksi
atau menggunakan kondom.
D. PATOFISIOLOGI3,6,9
Struktur uretra terdiri dari lapisan
mukosa dan lapisan submukosa. Lapisan mukosa pada uretra merupakan lanjutan
dari mukosa buli-buli, ureter dan ginjal. Mukosanya terdiri dari epitel
kolumnar, kecuali pada daerah dekat orifisium eksterna epitelnya skuamosa dan
berlapis. Submukosanya terdiri dari lapisan erektil vaskular.
Apabila terjadi perlukaan pada
uretra, maka akan terjadi penyembuhan cara epimorfosis, artinya jaringan yang
rusak diganti oleh jaringan lain (jaringan ikat) yang tidak sama dengan semula.
Jaringan ikat ini menyebabkan
hilangnya elastisitas dan memperkecil lumen uretra, sehingga terjadi striktur
uretra.
E. DERAJAT PENYEMPITAN URETRA7
Sesuai dengan derajat penyempitan
lumennya, striktur uretra dibagi menjadi tiga tingkatan, yaitu derajat:
1. Ringan : jika oklusi yang terjadi
kurang dari 1/3 diameter lumen uretra
2. Sedang: jika terdapat oklusi 1/3
sampai dengan ½ diameter lumen uretra
3. Berat : jika terdapat oklusi
lebih besar dari ½ diameter lumen uretra
Pada penyempitan derajat berat
kadang kala teraba jaringan keras di korpus spongiosum yang dikenal dengan spongiofibrosis.
Gambar 2. Derajat Penyempitan Uretra7
F. GEJALA KLINIS
Gejala dari striktur uretra yang
khas adalah pancaran buang air seni kecil dan bercabang. Gejala yang lain
adalah iritasi dan infeksi seperti frekuensi, urgensi, disuria, inkontinensia,
urin yang menetes, kadang-kadang dengan penis yang membengkak, infiltrat, abses
dan fistel. Gejala lebih lanjutnya adalah retensi urine. 1,2,3,4,9,10
G. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik3
Anamnesa:
Untuk mencari gejala dan tanda
adanya striktur uretra dan juga mencari penyebab striktur uretra.
Pemeriksaan fisik dan lokal:
Untuk mengetahui keadaan penderita
dan juga untuk meraba fibrosis di uretra, infiltrat, abses atau fistula.
2. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Urin dan kultur urin untuk
mengetahui adanya infeksi
Ureum dan kreatinin untuk mengetahui
faal ginjal3,10
Uroflowmetri
Uroflowmetri adalah pemeriksaan
untuk menentukan kecepatan pancaran urin. Volume urin yang dikeluarkan pada
waktu miksi dibagi dengan lamanya proses miksi. Kecepatan pancaran urin normal
pada pria adalah 20 ml/detik dan pada wanita 25 ml/detik. Bila kecepatan
pancaran kurang dari harga normal menandakan ada obstruksi. 3,7,10
Radiologi
Diagnosa pasti dibuat dengan
uretrografi, untuk melihat letak penyempitan dan besarnya penyempitan uretra.
Untuk mengetahui lebih lengkap mengenai panjang striktur adalah dengan membuat
foto bipolar sistouretrografi dengan cara memasukkan bahan kontras secara
antegrad dari buli-buli dan secara retrograd dari uretra. Dengan pemeriksaan
ini panjang striktur dapat diketahui sehingga penting untuk perencanaan terapi
atau operasi. 2,3,5,7,10
Instrumentasi
Pada pasien dengan striktur uretra
dilakukan percobaan dengan memasukkan kateter Foley ukuran 24 ch, apabila ada
hambatan dicoba dengan kateter dengan ukuran yang lebih kecil sampai dapat
masuk ke buli-buli. Apabila dengan kateter ukuran kecil dapat masuk menandakan
adanya penyempitan lumen uretra.
Uretroskopi
Untuk melihat secara langsung adanya
striktur di uretra. Jika diketemukan adanya striktur langsung diikuti dengan
uretrotomi interna (sachse) yaitu memotong jaringan fibrotik dengan
memakai pisau sachse. 2,3,5,7
H. DIAGNOSIS
Diagnosis striktur uretra dari hasil
anamnesa dan pemeriksaan fisik. Diagnosis pasti striktur uretra didapat dari
pemeriksaan radiologi, tentukan lokasi dan panjang striktur serta derajat
penyempitan dari lumen uretra.3
I. PENATALAKSANAAN
Striktur uretra tidak dapat
dihilangkan dengan jenis obat-obatan apapun.10 Pasien yang datang
dengan retensi urin, secepatnya dilakukan sistostomi suprapubik untuk
mengeluarkan urin, jika dijumpai abses periuretra dilakukan insisi dan
pemberian antibiotika.3,7,10 Pengobatan striktur uretra banyak
pilihan dan bervariasi tergantung panjang dan lokasi dari striktur, serta
derajat penyempitan lumen uretra.
Tindakan khusus yang dilakukan
terhadap striktur uretra adalah:
1. Bougie (Dilatasi)7,11
Sebelum melakukan dilatasi,
periksalah kadar hemoglobin pasien dan periksa adanya glukosa dan protein dalam
urin.
Tersedia beberapa jenis bougie
(Gbr.4F). Bougie bengkok merupakan satu batang logam yang ditekuk sesuai dengan
kelengkungan uretra pria; bougie lurus, yang juga terbuat dari logam, mempunyai
ujung yang tumpul dan umumnya hanya sedikit melengkung; bougie filiformis
mempunyai diameter yang lebih kecil dan terbuat dari bahan yang lebih lunak.
Berikan sedatif ringan sebelum
memulai prosedur dan mulailah pengobatan dengan antibiotik, yang diteruskan
selama 3 hari. Bersihkan glans penis dan meatus uretra dengan cermat dan
persiapkan kulit dengan antiseptik yang lembut. Masukkan gel lidokain ke dalam
uretra dan dipertahankan selama 5 menit. Tutupi pasien dengan sebuah duk lubang
untuk mengisolasi penis.
Apabila striktur sangat tidak
teratur, mulailah dengan memasukkan sebuah bougie filiformis; biarkan bougie di
dalam uretra dan teruskan memasukkan bougie filiformis lain sampai bougie dapat
melewati striktur tersebut (Gbr.3A-D). Kemudian lanjutkan dengan dilatasi
menggunakan bougie lurus (Gbr.3E).
Apabila striktur sedikit tidak
teratur, mulailah dengan bougie bengkok atau lurus ukuran sedang dan secara
bertahap dinaikkan ukurannya.
Dilatasi dengan bougie logam yang
dilakukan secara hati-hati. Tindakan yang kasar tambah akan merusak uretra
sehingga menimbulkan luka baru yang pada akhirnya menimbulkan striktur lagi
yang lebih berat. Karena itu, setiap dokter yang bertugas di pusat kesehatan
yang terpencil harus dilatih dengan baik untuk memasukkan bougie. Penyulit
dapat mencakup trauma dengan perdarahan dan bahkan dengan pembentukan jalan
yang salah (false passage). Perkecil kemungkinan terjadinya bakteremi,
septikemi, dan syok septic dengan tindakan asepsis dan dengan penggunaan
antibiotik.
Gambar 3. Dilatasi Uretra dengan
Bougie
Gambar 4. Dilatasi uretra pada
pasien pria (lanjutan). Bougie lurus dan bougie bengkok (F); dilatasi strikur
anterior dengan sebuah bougie lurus (G); dilatasi dengan sebuah bougie bengkok
(H-J).11
2. Uretrotomi interna
w Tindakan ini dilakukan dengan
menggunakan alat endoskopi yang memotong jaringan sikatriks uretra dengan pisau
Otis atau dengan pisau Sachse, laser atau elektrokoter.
w Otis uretrotomi dikerjakan pada
striktur uretra anterior terutama bagian distal dari pendulans uretra dan fossa
navicularis, otis uretrotomi juga dilakukan pada wanita dengan striktur uretra.
w Indikasi untuk melakukan bedah
endoskopi dengan alat Sachse adalah striktur uretra anterior atau posterior
masih ada lumen walaupun kecil dan panjang tidak lebih dari 2 cm serta tidak
ada fistel, kateter dipasang selama 2-3 hari pasca tindakan. Setelah pasien
dipulangkan, pasien harus kontrol tiap minggu selama 1 bulan kemudian 2 minggu
sekali selama 6 bulan dan tiap 6 bulan sekali seumur hidup. Pada waktu kontrol
dilakukan pemeriksaan uroflowmetri, bila pancaran urinnya < 10 ml/det dilakukan
bouginasi. 1,3,4,7
3. Uretrotomi eksterna3,7,12
w Tindakan operasi terbuka berupa
pemotongan jaringan fibrosis kemudian dilakukan anastomosis end-to-end
di antara jaringan uretra yang masih sehat, cara ini tidak dapat dilakukan bila
daerah strikur lebih dari 1 cm.
w Cara Johansson; dilakukan bila
daerah striktur panjang dan banyak jaringan fibrotik.
Stadium I, daerah striktur disayat
longitudinal dengan menyertakan sedikit jaringan sehat di proksimal dan
distalnya, lalu jaringan fibrotik dieksisi. Mukosa uretra dijahit ke penis
pendulans dan dipasang kateter selama 5-7 hari.
Stadium II, beberapa bulan kemudian
bila daerah striktur telah melunak, dilakukan pembuatan uretra baru.
w Uretroplasty dilakukan pada
penderita dengan panjang striktur uretra lebih dari 2 cm atau dengan fistel
uretro-kutan atau penderita residif striktur pasca Uretrotomi Sachse. Operasi
uretroplasty ini bermacam-macam, pada umumnya setelah daerah striktur di
eksisi, uretra diganti dengan kulit preputium atau kulit penis dan dengan free
graft atau pedikel graft yaitu dibuat tabung uretra baru dari kulit
preputium/kulit penis dengan menyertakan pembuluh darahnya.
J. KOMPLIKASI3,7
Trabekulasi, sakulasi dan divertikel
Pada striktur uretra kandung kencing
harus berkontraksi lebih kuat, maka otot kalau diberi beban akan berkontraksi
lebih kuat sampai pada suatu saat kemudian akan melemah. Jadi pada striktur
uretra otot buli-buli mula-mula akan menebal terjadi trabekulasi pada fase
kompensasi, setelah itu pada fase dekompensasi timbul sakulasi dan divertikel.
Perbedaan antara sakulasi dan divertikel adalah penonjolan mukosa buli pada
sakulasi masih di dalam otot buli sedangkan divertikel menonjol di luar
buli-buli, jadi divertikel buli-buli adalah tonjolan mukosa keluar buli-buli
tanpa dinding otot.
Residu urine
Pada fase kompensasi dimana otot
buli-buli berkontraksi makin kuat tidak timbul residu. Pada fase dekompensasi
maka akan timbul residu. Residu adalah keadaan dimana setelah kencing masih ada
urine dalam kandung kencing. Dalam keadaan normal residu ini tidak ada.
Refluks vesiko ureteral
Dalam keadaan normal pada waktu
buang air kecil urine dikeluarkan buli-buli melalui uretra. Pada striktur
uretra dimana terdapat tekanan intravesika yang meninggi maka akan terjadi
refluks, yaitu keadaan dimana urine dari buli-buli akan masuk kembali ke ureter
bahkan sampai ginjal.
Infeksi saluran kemih dan gagal
ginjal
Dalam keadaan normal, buli-buli
dalam keadaan steril. Salah satu cara tubuh mempertahankan buli-buli dalam
keadaan steril adalah dengan jalan setiap saat mengosongkan buli-buli waktu
buang air kecil. Dalam keadaan dekompensasi maka akan timbul residu, akibatnya
maka buli-buli mudah terkena infeksi.
Adanya kuman yang berkembang biak di
buli-buli dan timbul refluks, maka akan timbul pyelonefritis akut maupun kronik
yang akhirnya timbul gagal ginjal dengan segala akibatnya.
Infiltrat urine, abses dan fistulasi
Adanya sumbatan pada uretra, tekanan
intravesika yang meninggi maka bisa timbul inhibisi urine keluar buli-buli atau
uretra proksimal dari striktur. Urine yang terinfeksi keluar dari buli-buli
atau uretra menyebabkan timbulnya infiltrat urine, kalau tidak diobati
infiltrat urine akan timbul abses, abses pecah timbul fistula di supra pubis
atau uretra proksimal dari striktur.
K. PENCEGAHAN1,4,10
w Menghindari terjadinya trauma pada
uretra dan pelvis
w Tindakan transuretra dengan
hati-hati, seperti pada pemasangan kateter
w Menghindari kontak langsung dengan
penderita yang terinfeksi penyakit menular seksual seperti gonorrhea, dengan
jalan setia pada satu pasangan dan memakai kondom
w Pengobatan dini striktur uretra
dapat menghindari komplikasi seperti infeksi dan gagal ginjal
L. PROGNOSIS
Striktur uretra kerap kali kambuh,
sehingga pasien harus sering menjalani pemeriksaan yang teratur oleh dokter.
Penyakit ini dikatakan sembuh jika setelah dilakukan observasi selama satu
tahun tidak menunjukkan tanda-tanda kekambuhan.2,4,7
M. STRIKTUR URETRA PADA WANITA3
w Etiologi striktur pada wanita
berbeda dengan laki-laki, etiologi striktura uretra pada wanita radang kronis.
Biasanya di derita wanita usia diatas 40 tahun dengan sindroma sistitis
berulang yaitu disuria, frekuensi dan urgensi.
w Diagnosis striktur uretra dibuat
dengan bougie aboul’e, tanda khas dari pemeriksaan bougie aboul’e adalah pada
waktu dilepas terdapat flik/hambatan.
w Pengobatan dari striktura uretra
pada wanita dengan dilatasi, kalo gagal dengan otis uretrotomi.
DAFTAR
PUSTAKA
1. Urethral Stricture Disease.
http://www.urologyhealth.org/
adultconditionsbledder/urethralstricturedisease.html, diakses tanggal 24 September 2004.
3. Rochani. Striktur Urethra, dalam:
Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Binarupa Aksara, Jakarta, 1995. Hal; 152-156.
4. Urethral Stricture. http://www.drrajmd.com/urology/urethral-stricture, diakses tanggal 24 September 2004.
5. Urethral Stricture Disease.
http://www.centerforreconstructive urology.com/urethralstricture, diakses tanggal 24 September 2004
6. The Male Urethra. http://www.bartleby.com/xI_splanchnology_
3b_4_themaleurethra_gray,henry_1918_anatomyofthehumanbody diakses tanggal 24 September 2004.
7. Purnomo Basuki B. Striktura
uretra, dalam: Dasar-dasar UROLOGI. Ed 2. CV. Sagung, Jakarta, 2003. Hal;
153-156.
8. Trauma Saluran Kemih. http://www.medicastore.com/sabtu
18september2004/164955, diakses
tanggal 24 September 2004.
9. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong.
Striktur Uretra, dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah Ed. Revisi. Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta, 1996. Hal; 1018-1019.
10. Scott M. Gilbert, M.D.,
Department of Urology, Columbia-Presbyterian Medical Center, New York. Urethral
Stricture. http://www.medlineplus.com/medicalencyclopedia.html, 5 Maret 2004. Diakses tanggal 24 September 2004.
11. Cook J, Sankaran B, Wasunna
A.E.O. Uretra Pria, dalam: Penatalaksanaan Bedah Umum di Rumah Sakit. Penerbit
Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1995. Hal;165-166.
12. Purwadianto A, Sampurna B.
Retensi Urin, dalam: Kedaruratan Medik, “Pedoman Penatalaksanaan Praktis”. Ed
Revisi. Binarupa Aksara, Jakarta, 2000. Hal;145-148.
No comments:
Post a Comment